每經(jīng)記者｜張宏    每經(jīng)編輯｜張益銘    

3月20日，國家醫(yī)保局公布按病種付費分組方案3.0版調(diào)整情況。

2024年7月，國家醫(yī)保局印發(fā)按病種付費分組方案2.0版，對2020年發(fā)布的1.0版進行調(diào)整優(yōu)化。2025年8月，國家醫(yī)保局制定《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》，明確病種分組方案原則上每兩年調(diào)整一次。

《每日經(jīng)濟新聞》記者（以下簡稱每經(jīng)記者）注意到，此次調(diào)整對部分病種進行了合并或拆分，同時兼顧醫(yī)學發(fā)展和新技術應用需求。為適應機器人輔助骨科手術的普及應用，本次論證的病種中新增“17.4100 開放性機器人援助操作”專屬編碼，并重點在臨床需求集中的“M17膝關節(jié)病”“S32腰椎和骨盆骨折”“S72.0股骨頸骨折”等病種中設立對應分組。

據(jù)國家醫(yī)保局最新消息，按病種付費分組方案3.0版預計將于今年7月發(fā)布，并計劃于2027年1月正式執(zhí)行。

對產(chǎn)業(yè)有哪些影響？

哪些調(diào)整值得關注？此次調(diào)整對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)有哪些影響？

資深醫(yī)保專家田浩伶在接受每經(jīng)記者采訪時指出，病種付費3.0調(diào)整的底層邏輯是不變的，通過病種分組更加精細化（如疾病種類、治療方式和嚴重程度等），最大限度地兼顧到了醫(yī)保支付的各主要相關方，讓基金效益發(fā)揮最大化。兩年一周期調(diào)整分組，分組版本的迭代升級，既推動政策快速落地實施，也讓醫(yī)療技術的價值得到精準動態(tài)調(diào)整的體現(xiàn)。

她認為，本次病組調(diào)整有幾個值得關注的方向。

首先，手術精細化分組，倒逼高值耗材與手術技術創(chuàng)新。

將單雙側/聯(lián)合手術單獨分組（如雙側膝關節(jié)置換、聯(lián)合肝胰切除等），避免高資源消耗病例與普通病例“一刀切”。這意味著，高值耗材企業(yè)需針對復雜手術場景開發(fā)更適配的產(chǎn)品，如雙側關節(jié)置換專用假體；醫(yī)院將更傾向于選擇性價比高的耗材，推動行業(yè)從“價格競爭”轉向“價值競爭”；手術機器人等高端技術的價值將被更精準地認可，相關企業(yè)有望獲得更多市場空間。

第二，全病程管理納入分組，創(chuàng)新藥與院外市場迎來新機遇。

將惡性腫瘤的放療、化療、靶向、免疫治療等全路徑納入分組考量，讓創(chuàng)新藥企業(yè)的產(chǎn)品價值從“住院使用”延伸到“全病程管理”，有利于抗腫瘤藥物的推廣；可通過院外雙通道定點藥房縱深服務到有需求的參保人。

第三，根據(jù)兒童、慢性病、老年、罕見病、重癥等不同人群細分病種權重，同時將重癥、危重病例細化分組。相關醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)積極性將被激發(fā)，更好地聚焦產(chǎn)品價值。

探索DRG與DIP融合

DIP技術指導組組長應亞珍介紹，DIP是區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費的簡稱，是醫(yī)保對定點醫(yī)療機構進行住院費用結算的一種方法。它是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢建立的醫(yī)保支付管理體系，包含區(qū)域總額預算、病種組合、支付標準、費用結算和監(jiān)管考核等一系列技術方法。在理論體系、成組策略等方面具有顯著特征和優(yōu)勢，是中國原創(chuàng)的、具有中國特色和時代特征的醫(yī)保支付方式。

此次調(diào)整基于近年真實結算清單數(shù)據(jù)，保持原有“主要診斷+主要操作（+相關手術操作）”基本規(guī)則不變，占病種總數(shù)80%左右的病種將按這一基本規(guī)則直接自動聚類成組。同時，優(yōu)化分組流程，按照“該粗則粗、該細則細”的總體要求，探索DRG（疾病診斷相關分組）與DIP融合的目標任務，研究吸納DRG分組中排除列表、先期分組等做法，優(yōu)化分組規(guī)則，包括對診斷和操作的“合并、細分、輔助”。

“該粗則粗”，就是對相關手操和診斷進行合并成組；“該細則細”，則是臨床實際對部分情況按更加細化的診斷進行分組，或結合個體特征作為輔助因素進行組別細化，具體來說包括四個方面：一是手操并項，即將同期住院且符合臨床診療規(guī)范的相關聯(lián)手術病種，或同類疾病中臨床治療方式相同且資源消耗接近的手術操作進行合并。二是診斷并項，即對手術操作并項路徑相似、資源消耗相同或相近的部分診斷進行合并。三是診斷細分，即對于少數(shù)因輕重程度導致資源消耗差異顯著的病種，通過精準拆分提升分組的顆粒度與適配性。四是按輔助因素分組，對基于疾病編碼填報規(guī)則，部分病種的主診斷不能完全反映患者疾病或診療技術的醫(yī)療資源消耗情況，按其他診斷或相關因素（如年齡、并發(fā)癥、嚴重程度等）進行分組。

田浩伶指出，病種付費3.0的落地，將推動醫(yī)療機構向精益運營轉型：通過精準的臨床路徑管理、病種成本核算、病案數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，重塑“質(zhì)量優(yōu)先、成本可控”的績效體系。對醫(yī)藥企業(yè)而言，將徹底告別“價格戰(zhàn)”時代——創(chuàng)新藥需憑借真實世界數(shù)據(jù)證明臨床價值，通過動態(tài)國談、特例單議、商保目錄等通道實現(xiàn)市場準入與支付；成熟藥則需聚焦優(yōu)勢病組，與臨床協(xié)同優(yōu)化產(chǎn)品結構。最終，患者將享受到透明化的醫(yī)療費用與均衡化的醫(yī)療資源，醫(yī)?；饘崿F(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療機構提升服務效率，醫(yī)藥企業(yè)回歸創(chuàng)新本質(zhì)，最大化挖掘醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、患者的共贏點。

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